Znaczenie szybkości opadania erytrocytów (Odczynu Biernackiego – OB) w diagnozie nowotworów

Edyta Kolasińska-Bazan

Roczna zapadalność na szpiczaka plazmocytowego w Europie wynosi około 40: 1 000 000. Nowotwór ten występuje znacznie częściej u osób w wieku 60-65 lat (tylko 3% pacjentów ma poniżej 40 lat). W ostatnim czasie obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań wśród pacjentów poniżej 60. roku życia. Pacjenci szukają pomocy u: lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów, gdzie często po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest właściwa diagnoza. Czy wystarczyło wykonać OB, aby skrócić czas!

 

OB wskaźnik zdrowia organizmu

Odczyn Biernackiego (OB), rzadziej opad Biernackiego, wskaźnik opadania erytrocytów (ang. erythrocyte sedimentation rate, ESR) – badanie laboratoryjne polegające na pomiarze drogi opadania krwinek czerwonych w niekrzepnącej krwi. Wyraża się w mm po 1 godzinie.

(Uwaga: zgodnie z ustaleniami Międzynarodowego Komitetu Standaryzacyjnego w Hematologii badanie OB. po 2 godzinach nic nie wnosi i nie ma tym samym uzasadnienia.)

Prawidłowo wynosi 5, wzrasta do ok. 20 w stanach infekcyjnych i zapalnych, do ok. 40 w chorobach nowotworowych (guzy lite) do np. 130 w szpiczaku mnogim- tzw. 3-cyfrowy opad); w diagnostyce medycznej służy, jako wskaźnik procesów zapalnych, reumatycznych i nowotworowych.

Wskaźnik OB powyżej normy jest fizjologiczny w ciąży i w połogu (do 6 tygodni po porodzie). Przyspieszone OB może także występować u kobiet tuż przed miesiączką i podczas menstruacji, a także pod wpływem hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Wtedy nie powinno budzić niepokoju. W innych przypadkach przyspieszone OB w badaniach krwi wymaga dalszej diagnostyki. Przyspieszone OB może świadczyć o:

  • stanach zapalnych (infekcyjnych i nieinfekcyjnych). Wskaźnik OB nie lokalizuje zapalenia (wymaga to dalszej diagnostyki),
  • anemizacji i innych chorobach krwi,
  • nowotworach.

Prof. dr hab. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak (Katedra i Kliniaka Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych w Warszawie) wyjaśnia:

Prof. Edmund Biernacki opublikował w 1897 roku. pracę, w której opisał, że jeśli krew pobrana na antykoagulant umieści się w rurce i podda obserwacji, z jaką prędkością opadają po godzinie krwinki czerwone, to szybkość opadania krwinek czerwonych różnicuje stan zdrowia od stanu choroby. U ludzi zdrowych opadanie jest stosunkowo wolne (ale nie za wolne), zaś u osób, gdzie obserwuje się opadanie przyspieszone świadczy o chorobie. Od tamtego czasu, po różnych modyfikacjach badanie stało się jednym z podstawowych badań medycznych. Okazało się proste i niezwykle przydatne. Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych, czyli tzw. wysokie OB. (Odczyn Biernackiego) nie określa, na co pacjent choruje, ale uważa się je za „dzwonek alarmowy” – należy szukać przyczyny. Krwinki czerwone, znajdujące się we krwi, opadają na skutek oporu, który stawiają substancje rozpuszczone w osoczu (czyli w wodzie) – głównie białka. A jeśli czerwonych krwinek jest mało, to opadają szybciej, bo jeśli jest ich dużo, to same dla siebie tworzą opór (normalnie we krwi objętość krwinek wynosi niemal połowę krwi, tj. ok 40-45 procent). Jeśli więc wynik wynosi poniżej 20 milimetrów na godzinę, to nie wzbudza niepokoju. Jeśli jest nieco powyżej 20 mm., to badanie należy powtórzyć. Jednak jeśli wynik przekracza 40 mm/godzinę, to niemal zawsze mamy do czynienia z chorobą i powinniśmy intensywnie szukać przyczyny – albo choroby zapalanej albo nowotworowej, które to zaburzają szybkość opadania krwinek czerwonych, powodując zmiany w osoczu. Chorobą, która ją najbardziej zaburza jest szpiczak plazmocytowy, który może spowodować, że wynik OB stanie się trzycyfrowy (powyżej 100 mm/godzinę).

Jednak, jak podkreśla prof. Jędrzejczak prawidłowe OB nie zawsze świadczy o braku choroby, czy eliminuje obecność szpiczaka, dlatego Profesor lansuje w przeglądowych badaniach wykonanie triady: morfologię, OB oraz ogólne badanie moczu. Okazuje się, że jest taka odmiana szpiczaka plazmocytowego (około 15 procent wszystkich zachorowań), kiedy szpiczak wytwarza białko, które nie jest całym przeciwciałem złożonym z tzw. łańcuchów ciężkich i lekkich (jak jest na ogół), a są to tylko tzw. łańcuchy lekkie immunoglobulin (czyli przeciwciał). Wówczas białko, które jest wytwarzane w dużych ilościach, uszkadza nerki, „ucieka z moczem” i nie widać zmian w proteinogramie i OB może być prawidłowe; jednak będzie białkomocz.

Są też inne choroby nowotworowe, które niekoniecznie muszą dać przyspieszenie OB. Dlaczego? Ponieważ wszystko zależy od tego, jakie zmiany spowodują w białkach, albo jakie uczynią natężenie niedokrwistości. Trzeba wiedzieć, że jeśli nie będzie niedokrwistości, albo zmiany w białkach będą niewielkie, to do przyspieszenia OB nie dojdzie. Są nowotwory, które przebiegają łagodnie, jak np. przewlekła białaczka limfocytowa, zwykle mająca prawidłowe OB. Są i nowotwory, które w pierwotnym okresie nie powodują dużych zaburzeń białkowych, dlatego trzeba brać bacznie pod uwagę objawy. Jednak zalecane przez prof. Jędrzejczaka 3 w/w badania najczęściej wychwytują większość grożących patologii. Zaś badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe są podstawą, jak i czujność onkologiczna, np. zmiana koloru skóry (zażółcenie, bladość, duże zaczerwienienie). Żółtaczkę, jako pierwszą może dać rak trzustki, rak dróg żółciowych, nowotwory dające przerzuty do wątroby, nowotwory uciskające odpływ żółci. Bladość, niedokrwistość daje niemal każdy nowotwór (nie tylko nowotwory krwi!). Mogą to być przerzuty nowotworu do szpiku, ale najczęściej jest to niedokrwistość przewlekłych chorób zapalnych – nowotwór wytwarza mediatory, które hamują wytwarzanie krwinek czerwonych. Powiększenie węzłów chłonnych (widoczne albo wyczuwalne). Istotne jest, aby lekarz pierwszego kontaktu „doprowadził” pacjentkę/pacjenta, do tego, aby się rozebrał/a. – przestrzega prof. Jędrzejczak. Dlaczego? Chorzy często ukrywają zmiany (np. kobiety w obrębie piersi, a mężczyźni – nowotwór prostaty) wyjaśnia prof. Jędrzejczak i dodaje, że czerniak czy rak skóry „na szczęście” są widoczne.

 

Szpiczak plazmocytowy

Prof. W. Jędrzejczak podkreśla, że szpiczak może manifestować się bardzo różnymi objawami. Spośród wielu wymienia zaburzenia świadomości, a nawet śpiączkę hiperkalcemiczną (na skutek masywnego zajęcia kości z uwalnianiem dużych ilości wapnia). Bywają pacjenci z Instytutu Kariologii, u których stwierdzono krańcową kardiomiopatię na tle amyloidozy, którą stwierdzono na tle… szpiczaka!

 

Najczęstsze objawy szpiczaka plazmocytowego

  • bóle kostne 2/3 najczęściej w okolicy kręgosłupa i żeber, czasem również głowy; nasilają się przy ruchu, nie pojawiają się zaś w nocy (poza zmianą pozycji w czasie snu)
  • osteoporoza
  • złamania patologiczne kości
  • obniżenie wzrostu nawet o kilkanaście centymetrów na skutek złamania się kręgów
  • objawy neurologiczne
  • neuropatia obwodowa
  • zespół ucisku rdzenia kręgowego
  • objawy hiperkalcemii
  • częste zakażenia, najczęściej zapalenie płuc, ale także zapalenie opon mózgowych lub dróg moczowych (zwykle pierwszy objaw choroby)
  • objawy niewydolności nerek z następową niedokrwistością
  • objawy zespołu nadlepkości krwi.

 

Leczenie szpiczaka

Szpiczak plazmocytowy dotyka w większości osób ok. 70 roku życia (rzadko 30-latków). Niestety, w chorobach krwi nie ma profilaktyki, a w wypadku szpiczaka element szczęścia odgrywa często istotną rolę. Szpiczak nie jest jedną chorobą, a są to choroby powodowane przez różne zmiany genetyczne, które dają podobny ostateczny skutek (albo translokacje albo hiperdiploidia – uzyskanie dodatkowych chromosomów). Istotna jest wczesna diagnoza – wyniki leczenia są tym lepsze, im choroba jest mniej zaawansowana.

Trzeba jednak wiedzieć, że „pułapkę” stanowią 2 stany szpiczaka, które nie wymagają leczenia (a kontroli):

  • gammapatia monoklonalna o niekreślonym znaczeniu (nie ma skutków narządowych, ani zmian w kościach, czy uszkodzeń nerek itp.; nie ma też niedokrwistości; a ryzyko przejścia w szpiczaka jest zaledwie 1-2 procent rocznie)
  • szpiczak tlący się (tu jest nieco więcej niepokoju, gdyż ryzyko przejścia w szpiczaka jest od 5 do 10 procent rocznie).

Prof. Jędrzejczak uczula, że trzeba umieć rozróżniać te dwa stany, żeby nic nie zaniedbać, gdy choroba daje objawy. Lekarz zapewnia, że ze szpiczakiem w Polsce żyje się sporo, a będzie żyło jeszcze dłużej, ponieważ dotychczasowe leczenie tego nowotworu u nas jest skuteczne. „Oczywiście mogło by być lepiej, dlatego ubiegamy się o refundację leków już zarejestrowanych, które to zdecydowanie wydłużą życie pacjentów (są to np.: pierwsze przeciwciała monoklonalne, czy nowe leki z grupy inhibitory proteaz, lub nowy lek z grupy immunomodulacyjnych).

Prof. Aleksander Skotnicki (Uniwersytet Jagielloński, hematolog, transplantolog, specjalista chorób wewnętrznych IIº, kierownik Katedry Hematologii CMUJ, ordynator Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie) eksplikuje:

Odczyn Biernackiego jest najstarszym i do dziś stosowanym badaniem laboratoryjnym w dziejach medycyny. Jest badaniem tanim, mogącym być wykonywanym w każdych warunkach przez pielęgniarkę. Jest badaniem niespecyficznym, ale świadczącym o organicznym charakterze schorzenia (a nie czynnościowym) i nakazuje poszukiwanie przyczyn – nawet przy braku dolegliwości czy innych objawów. Jego wysokie parametry mogą świadczyć o obecności we krwi białek monoklonalnych (immunoglobulin) powodujących rulonizację erytrocytów i bardzo szybki ich opad. Tak jest w szpiczaku plazmocytowym (przy niskim wskaźniku stanu zapalnego jak CRP i poziomu kalcytoniny).