Szpiczak plazmocytowy - badania, leczenie

dr K. Głogowska

Badania

Badania ogólne, które mogą zwrócić uwagę na konieczność diagnostyki w kierunku szpiczaka.

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą, która rozwija się powoli i podstępnie, a objawy, które jej towarzyszą, są bardzo niecharakterystyczne- np. bóle kręgosłupa czy ogólne osłabienie. Diagnostyka choroby zaczyna się bardzo często od nieprawidłowych wyników badań podstawowych, które wykonywane są bądź z innych przyczyn lub w ramach okresowej kontroli u lekarza rodzinnego. Oczywiście pojedyncze nieprawidłowości w niżej wymienionych badaniach nie stanowią zazwyczaj podstawy do podejrzewania choroby, niemniej jeśli występuje łącznie kilka z nich, a dodatkowo towarzyszą im inne objawy, szczególnie bóle kostne warto rozważyć diagnostykę w kierunku szpiczaka, aby nie przeoczyć choroby.      

Morfologia krwi – najczęstszą nieprawidłowością w szpiczaku, obserwowaną przy rozpoznaniu choroby, jest niedokrwistość (anemia) czyli obniżona ilość czerwonych krwinek oraz stężenia hemoglobiny (w wynikach skrót Hgb).

OB – jest z reguły znacznie podwyższone w chorobie, nierzadko wynosi powyżej 100.

Badania biochemiczne krwi – najbardziej charakterystyczne dla szpiczaka jest podwyższone stężenie kreatyniny, czyli parametru, który świadczy o gorszej pracy nerek a także podwyższone stężenie wapnia. Inną charakterystyczna cechą jest podwyższone stężenie białka całkowitego, jednak ten parametr jest rzadko oznaczany w rutynowych, przesiewowych badaniach krwi.

Badanie ogólne moczu – w szpiczaku dochodzi często do wydalania białka w moczu i jest ono stwierdzane w tym podstawowym badaniu.

Rtg (czyli prześwietlenia) kości np. bolącego kręgosłupa, klatki piersiowej i inne: typowe dla szpiczaka są tak zwane zmiany osteolityczne widoczne w kościach, które wyglądają jak drobne ubytki czy dziurki w kościach – w przeszłości używano nawet porównania, że kości ze zmianami osteolitycznymi wyglądają jak futro wygryzione przez mole.

Badania konieczne do rozpoznania choroby.

Biopsja szpiku – według obecnie obowiązujących kryteriów szpiczaka plazmocytowego można rozpoznać jeśli stwierdzi się powyżej 10 % plazmocytów (czyli komórek odpowiedzialnych za rozwój choroby) w szpiku kostnym dlatego biopsja szpiku jest niezbędna w diagnostyce choroby.

Biopsja szpiku polega na nakłuciu specjalną grubą igłą kości (mostek lub kość biodrowa) i pobrania do strzykawki lub probówki materiału do badania. Wyróżniamy dwa rodzaje tego badania: biopsję aspiracyjną i trepanobiopsję. Biopsja aspiracyjna szpiku to badanie, w którym pobiera się materiał płynny. Badanie to jest mało inwazyjne, trwa krótko (do kilku minut). Trepanobiopsja to badanie szpiku, w którym pobiera się fragment kości (wyłącznie z kości biodrowych) – jest to badanie dłuższe, wykonywane dłuższą i grubszą igłą, jest nieco bardziej inwazyjne. Materiał uzyskany z biopsji szpiku aspiracyjnej jest oceniany przez hematologa lub diagnostę laboratoryjnego pod mikroskopem pod kątem cytologii – ogląda się dokładnie ilość i wygląd poszczególnych komórek w szpiku. Ocena trepanobiopsji jest badaniem bardziej skomplikowanym, wykonywanym przez patomorfologa.

W przypadku szpiczaka najczęściej wystarcza biopsja aspiracyjna jeśli jest wsparta dodatkowo badaniem immunofenotypowym (badanie wykonywane w specjalistycznych laboratoriach hematologicznych) – stwierdzenie pod mikroskopem powyżej 10% plazmocytów potwierdza rozpoznanie choroby. U części chorych jednak to badanie może być niemiarodajne np. w przypadku, gdy ilość plazmocytów jest niższa, a chory ma inne ewidentne objawy choroby. Wówczas konieczne może być wykonanie trepanobiopsji, aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć chorobę.

Badanie białka monoklonalnego – białko monoklonalne to charakterystyczne dla szpiczaka białko stwierdzane we krwi chorego- jest ono wytwarzane przez odpowiedzialne za rozwój choroby plazmocyty.

Białko monoklonalne można stwierdzić w badaniu proteinogramu czyli badaniu poszczególnych białek we krwi. Proteinogram przedstawiany jest  jako wykres, w przypadku występowania białka monoklonalnego jest ono widoczne na wykresie jako charakterystyczny “pik” – patrz zdjęcie. W przypadku stwierdzenia takiego piku wykonuje się bardziej specjalistyczne badanie białek we krwi oraz w moczu – badanie takie nazywa się immunofiksacją surowicy lub moczu. Badanie to określa dokładnie w gramach ilość białka monoklonalnego. Uwaga!!! Około 20% chorych ze szpiczakiem wytwarza białko monoklonalne, które może być niewidoczne w badaniu proteinogramu – jest to postać szpiczaka nazywana chorobą lekkiego łańcucha. Wówczas jedynym sposobem potwierdzenia występowania takiego białka jest wykonanie immunofiksacji moczu i surowicy. Bardzo rzadko zdarza się (ok. 3% przypadków), że plazmocyty nie wydzielają żadnego białka monoklonalnego (postać szpiczaka nazywana szpiczakiem niewydzielającym). Wówczas rozpoznanie opiera się jedynie na biopsji szpiku, a zdiagnozowanie takiej choroby jest dość trudne.

Badania obrazowe kości – prześwietlenia niemal całego układu kostnego (czaszki, kręgosłupa, mostka, żeber, miednicy, kości kończyn górnych i dolnych) wykonuje się, aby stwierdzić, czy występują zmiany osteolityczne (opisane powyżej). Badanie takie powinno być wykonane u każdego chorego, u którego rozpoznaje się szpiczaka plazmocytowego, gdyż stwierdzenie zmian osteolitycznych może mieć decydujący wpływ na stosowane leczenie.

Inne badania obrazowe – w pewnych sytuacjach klinicznych może być konieczność wykonania bardziej szczegółowych badań obrazowych takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny.

Badania genetyczne – obecnie standardem staje się wykonywanie badań genetycznych na materiale pobranym w trakcie biopsji szpiku. Jest to szczególnie istotne dla chorych stosunkowo młodych w dobrym stanie ogólnym, gdyż stwierdzenie pewnych nieprawidłowości genetycznych wiąże się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby i może mieć wpływ na stosowane leczenie u chorego. Należy tu podkreślić, że chodzi o zaburzenia genetyczne, które pojawiają się w trakcie rozwoju choroby i nie są dziedziczone po rodzicach ani przekazywane dzieciom.

Leczenie

Leczenie choroby rozsianej

Jest to najczęstsza postać szpiczaka. Choroba taka wymaga leczenia wielolekową chemioterapią. Wyjątkiem jest postać choroby określana jako szpiczak tlący się (bezobjawowy), który nie wymaga leczenia, a jedynie częstej kontroli i obserwacji. Nie leczy się oczywiście także MGUS (czyli gammapatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu), gdyż nie jest ona uważana za szpiczaka, a jedynie za stan, który u części osób może poprzedzać rozwój choroby (patrz zakładka Rozpoznanie).

Zarówno sam szpiczak jak i leczenie wiąże się z licznymi dodatkowymi powikłaniami, dlatego chorzy najczęściej oprócz chemioterapii wymagają dodatkowego leczenia, które określa się leczeniem wspomagającym i zostanie ono opisane osobno.

Chemioterapia

Przez wiele lat w leczeniu szpiczaka stosowano leki określane zbiorczo jako klasyczne cytostatyki takie jak melfalan czy winkrystyna. Jednak wyniki tego leczenia były bardzo niezadawalające. Przełomem okazało sie wprowadzenie do leczenie procedury autotransplantacji szpiku, która znacząco wydłużyła przeżycie chorych, a także tak zwanych nowych leków, z których na dzień dzisiejszy trzy są dostępne i refundowane w Polsce. Są to: Bortezomib, Talidomid i Lenalidomid. Leki te działają na skomplikowane mechanizmy wewnątrz komórek nowotworowych oraz oddziałowują na środowisko, w których te komórki się znajdują, co prowadzi do ich znacznie większej skuteczności w leczenie szpiczaka niż klasyczna chemioterapia. Obecnie uważa się, że schematy chemioterapii powinny się składać z co najmniej jednego nowego leku, do których zawsze dołącza się bardzo aktywne w szpiczaku leki sterydowe (deksametazon lub prednizon) oraz ewentualnie klasyczne cytostatyki.

Podstawowymi kryteriami, decydującymi o schemacie zastosowanej chemioterapii jest wiek i stan ogólny chorego. Ogólnie chorych dzieli się na dwie grupy: osoby w stosunkowo młodym wieku (poniżej 70 roku życia) bez istotnych schorzeń dodatkowych, którzy są kandydatami do autotransplantacji szpiku, oraz chorych starszych, bądź z licznymi ciężkimi schorzeniami dodatkowymi, którzy nie kwalifikują się do autotransplantacji szpiku.

U chorych kwalifikujących się do autotransplantacji szpiku najbardziej skutecznym schematem jest schemat VTD składający się z leków – bortezomib, talidomid i deksametazon. Bortezomib jest dość niewygodnym lekiem dla chorego, gdyż podaje się go jako zastrzyk podskórny dwa razy w tygodniu, przez dwa tygodnie, potem jest tydzień przerwy. Każde podanie leku odbywa się w poradni lub na oddziale hematologicznym. Talidomid przyjmuje się w postaci jednej tabletki dziennie, deksametazon również przyjmuje się w postaci tabletek przez kilka dni w trzytygodniowym cyklu. Chory otrzymuje zazwyczaj 6 do 8 takich kursów, co zależy głównie od powikłań tego leczenia (patrz niżej – Leczenie wspomagające). Inne schematy stosowane w tej grupie to VCD (gdzie zamiast talidomidu stosuje się cyklofosfamid również w postaci tabletek), CTD (zamiast bortezomibu podaje się cyklofosfamid) oraz PAD, w którym do bortezomibu i deksametazonu dodaje się klasyczny cytostatyk doksorubicynę – ten ostatni lek podaje się dożylnie, więc chory musi spędzić 4 dni na oddziale szpitalnym lub w oddziale dziennym chemioterapii. Po zakończeniu powyższego leczenia chory powinien mieć wykonaną autotransplantację szpiku (patrz niżej.)

U chorych nie kwalifikujących się do autotransplantacji szpiku najczęściej stosuje się schemat leczenia VMP – składający się z bortezomibu, melfalanu (czyli klasycznej chemioterapii- lek podawany jest w tabletkach) oraz leku sterydowego – prednizonu. Alternatywnie można zastosować podobny kurs MPT, gdzie zamiast bortezomibu stosuje się talidomid.

W obu grupach chorych po uzyskaniu odpowiedzi na leczenie, jest ono często zakańczane, a chory pozostaje pod kontrolą poradni hematologicznej. Czasami stosuje się leczenie podtrzymujące samym talidomidem – lek można podawać do momentu, kiedy pacjent toleruje leczenie i nie występują istotne działania niepożądane. Powyżej opisane terapie nie są w stanie wyleczyć choroby, dlatego należy się spodziewać nawrotu choroby, chociaż dochodzi do niego po bardzo różnym czasie – od kilku miesięcy do kilku lat.

W leczeniu nawrotu choroby również powinno się dążyć do zastosowania nowego leku. W Polsce jest refundowany w tym wskazaniu lenalidomid, który jest lekiem z tej samej grupy co talidomid, lecz od niego skuteczniejszym. Stosuje się go razem z deksametazonem, jest on w postaci tabletek  przyjmowanych codziennie przez 21 dni, potem następuje 7 dni przerwy. Można również zastosować bortezomib i talidomid. Jeśli nawrót wystąpił po około 2 latach można zastosować to samo leczenie, jeśli natomiast nawrót był szybciej powinno podać się ten lek, który nie był stosowany w leczeniu pierwszego rzutu. Leki te również łączy się ze lekami sterydowymi  oraz można dodać klasyczną chemioterapię. W Polsce jest również refundowany lek bendamustyna. Lek ten można właściwie zaliczyć do klasycznej chemioterapii, jednak wiążę się on z dobrą skutecznością i małą ilością działań niepożądanych. Lek podaje się dożylnie przez 2 dni, co 28 dni. Najchętniej łączy się go z opisanymi powyżej nowymi lekami oraz ze sterydami.

Przy braku innych możliwości stosuje się również chemioterapię opartą na klasycznych lekach, jednak jest ona mniej skuteczna od tej opartych na nowych lekach.

Nowe możliwości leczenia

Obecnie na świecie toczy się mnóstwo badań nad wprowadzeniem nowych leków do leczenia szpiczaka. Część z nich została już zarejestrowana i istnieje nadzieja, że najbliższych latach będą również dostępne i refundowane w Polsce. Z jednej strony powstają leki nowszych generacji o podobnym mechanizmie do już istniejących – są to karfilzomib i iksazomib – leki o podobnym mechanizmie do bortezomibu  oraz pomalidomid – lek z tej samej grupy co talidomid i lenalidomid.  Powstaje również wiele leków o odmiennych mechanizmach, takie jak  daratumumab, elotuzumab czy panobinostat. Wraz z poznawaniem tych leków będą badane ich najbardziej skuteczne połączenia, dlatego za kilka lat opisane powyżej schematy mogą być całkowicie nieaktualne. Należy tu nadmienić, że warto rozważyć udział w badaniach klinicznych, gdyż oferują one szybki dostęp do najbardziej nowoczesnych terapii.

Autotransplantacja i alotransplantacja szpiku

Z chwilą wprowadzenia w latach dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem hematopoetycznych komórek macierzystych (co nazywane jest autotransplantacją szpiku), jako leczenia z wyboru dla chorych w wieku poniżej 65-70 roku życia uzyskano blisko 2-krotne wydłużenie przeciętnego przeżycia chorych na szpiczaka.

Autotransplantacja szpiku to dość agresywna procedura. Wykonuje się ją w momencie, gdy po chemioterapii uzyskuje się co najmniej częściową remisję choroby. Jej pierwszym etapem jest pobranie od chorego komórek macierzystych szpiku- komórki takie pobierane są z krwi obwodowej przy pomocy specjalnej maszyny, po odpowiednim przygotowaniu chorego. Po zamrożeniu tych komórek choremu podaje się bardzo wysokie dawki chemioterapii, a następnie przetacza się pobrane wcześniej komórki macierzyste. Wysokie dawki chemioterapii mają za zadanie zabić pozostałe po pierwszej linii leczenia komórki nowotworowe, niestety odpowiadają również za wszelkie powikłania jakich doświadcza chory, szczególnie ciężkie infekcje. Ogólnie procedura taka trwa ok. 3-4 tygodni i jest przeprowadzana w ośrodkach przeszczepiania szpiku – chory przebywa cały ten czas w zamknięciu w izolatce. Autotransplantacja szpiku nie daje niestety możliwości wyleczenia choroby, jednak zdecydowanie wydłuża okres przeżycia chorych i czas do nawrotu choroby.   Leczenie takie można powtórzyć 3-4 miesiące po pierwszej procedurze lub w nawrocie choroby.

Alotransplantacja szpiku również polega na zastosowaniu wysokich dawek chemioterapii, po której jednak przetacza się nie własne komórki macierzyste pacjenta, ale komórki zdrowej osoby (dawcy), które dobiera się tak, aby były jak najbardziej zgodne genetycznie z komórkami chorego. Procedura wiąże się ze znacznie większą ilością powikłań (w tym niestety śmiertelnych) niż autotransplantacja szpiku, także po opuszczeniu ośrodka przeszczepowego chorzy wymagają przewlekłego leczenia oraz ścisłego monitorowania. Jej zaletą jest to, że daje szansę całkowitego wyleczenia choroby. Dlatego może być rozważona u młodszych chorych w bardzo dobrym stanie ogólnym, szczególnie, jeśli istnieją przesłanki, że szpiczak będzie miał bardzo agresywny przebieg (np. niekorzystne zmiany genetyczne – patrz zakładka Badania).

Leczenie powikłań choroby i stosowanej chemioterapii

Poza chemioterapią, która ma podstawowe znaczenie dla opanowania choroby i uzyskania remisji pacjenci wymagają stosowania także innych leków i procedur medycznych, które mają za zadanie poprawić jakość życia i wspomóc chorego w trakcie chemioterapii.

Zmiany kostne – zmiany osteolityczne w kościach i złamania kości są stwierdzane  nawet u 90% chorych. Wiążą się ze znacznymi dolegliwościami bólowymi, a w przypadku, gdy dojdzie do złamania powodują bardzo znaczne upośledzenie sprawności chorego. Każdy chory ze zmianami kostnymi powinien otrzymywać jeden z dwóch leków:  kwas zoledronowy lub kwas pamidronowy. Leki te podaje się dożylnie raz w miesiącu, mogą być podawane w ramach poradni leczenia bólu. Chory może przyjmować te  leki co miesiąc przez cały czas, lub po okresie dwóch lat ich stosowania można zmniejszyć częstotliwość ich podawania. Leki te hamują powstawanie nowych zmian kostnych i redukują ryzyko złamania kości, a także zmniejszają dolegliwości bólowe ze strony układu kostnego. W przypadku złamań kompresyjnych kręgów chory może zostać zakwalifikowany przez ortopedę do zabiegów wertebroplastyki, które polegają na przezskórnym podaniu cementu do złamanego kręgu, co znacząco zmniejsza dolegliwości bólowe i  umożliwia normalne funkcjonowanie. Niekiedy stosuje się także radioterapię niskimi dawkami, co ma również bardzo dobry efekt przeciwbólowy, a także zmniejsza ryzyko złamań kostnych i powstawania nowych zmian.

Niedokrwistość (anemia) bardzo często jest stwierdzana przy rozpoznaniu choroby. Powoduje ona osłabienie chorego i upośledza jego funkcjonowanie. Najczęściej w trakcie skutecznego leczenia chemioterapią dochodzi do stopniowego wyrównania parametrów czerwonych krwinek, jednak ten okres czasu może trwać nawet kilka miesięcy. W przypadkach ciężkiej niedokrwistości chory wymaga przetoczenia krwi. W przypadkach gdy niedokrwistość ma postać łagodną lub umiarkowaną można podawać czynniki stymulujące powstawanie czerwonych krwinek (naśladujące działanie naturalnego hormonu występującego u ludzi – erytropoetyny). Są to epoetyna alfa (preparaty Binocrit, Eprex), epoetyna beta (preparat NeoRecormon) – obie podawane raz w tygodniu  oraz darbopoetyna (preparat Aranesp) podawana co 3 tygodnie.

Niewydolność nerek – niewydolność nerek jest typowym powikłaniem szpiczaka i najlepszym sposobem jej opanowania jest szybkie zastosowanie chemioterapii – szczególnie ważne jest, aby składową chemioterapii w tym przypadku był lek bortezomib. Niestety zdarza się, że chorobą jest wykrywana w momencie tak znacznego uszkodzenia nerek, że chory wymaga zabiegów hemodializ. Jak najszybsze zastosowanie chemioterapii w takich przypadkach może doprowadzić do cofnięcia się nawet tak zaawansowanych zmian w nerkach.

Ból – szpiczak jest niestety chorobą, która daje silne dolegliwości bólowe. Na początku związane są one najczęściej ze zmianami osteolitycznymi i złamaniami kostnymi. Natomiast w trakcie leczenie bardzo często występuje ból neuropatyczny, który jest typowym powikłaniem stosowania dwóch nowych leków bortezomibu i talidomidu. Charakteryzuje się on początkowo mrowieniem i drętwieniem oraz zaburzeniami czucia, a następnie silnymi dolegliwościami bólowymi w obrębie dłoni, podudzi i stóp. W leczeniu bólu związanego ze zmianami kostnymi stosuje się silne leki przeciwbólowe w tym leki opioidowe (czyli pochodne morfiny) – najczęstsza formą stosowania tych leków są plastry naklejane na skórę i zmieniane co 3 dni. Ponadto przeciwbólowo na zmiany kostne działają leki: kwas zoledronowy i pamidronowy, zabiegi wertebroplastyki oraz radioterapia (patrz wyżej). W trakcie skutecznego leczenia dolegliwości bólowe ze strony układu kostnego stopniowo ustępują, dlatego chorzy sami często decydują się odstawienie leków przeciwbólowych. W przypadku dolegliwości neuropatycznych skuteczne mogą być leki o nieco innym mechanizmie działania niż typowe leki przeciwbólowe – należą do nich m.in. gabapentyna, pregabalina, amitryptylina, wenlafaksyna, duloksetyna. W przypadku nasilania się dolegliwości należy przetrwać stosowanie leku odpowiedzialnego za jego wystąpienie (bortezomibu lub talidomidu), co niestety znacznie utrudnia prowadzenie leczenia szpiczaka.

Leczenie choroby ograniczonej

Postać ograniczona szpiczaka – odosobniony guz kostny lub pozakostny jest leczony przy pomocy radioterapii radykalnej z bardzo dobrymi efektami. Niestety u części chorych (szczególnie w przypadku guzów kostnych) może dojść z czasem do uogólnienia choroby.

Aby kontynuować korzystanie z tej strony, zezwól na korzystanie z ciasteczek. Więcej informacji

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce.

Zamknij