Wczesne rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego jest kluczowe dla poprawy przeżycia chorych

Krzysztof Giannopoulos

Zakład Hematoonkologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Oddział Hematologiczny, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie. Członek zarządów Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, Polskiej Grupy Szpiczakowej oraz Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, redaktor naczelny Acta Haematologica Polonica

hematoonkologia.pl:  Jak częstą chorobą jest szpiczak plazmocytowy  i jak wygląda sytuacja chorych w Polsce?

Krzysztof GiannopoulosKrzysztof Giannopoulos: Ostatnie dane Narodowego Funduszu Zdrowia określają liczbę chorych na szpiczaka plazmocytowego w Polsce na około 9500 osób. Odnosząc się do danych z ostatnich lat widzimy istotne zwiększenie liczby chorych wynikające przede wszystkim ze skuteczniejszego leczenia. Pojawienie się nowych leków, zwiększenie ich dostępności dla chorych, skutkuje wydłużeniem przeżycia pacjentów.

hematoonkologia.pl:  To niewątpliwie dobra informacja dla chorych. Od 2013 roku zarejestrowano w Unii Europejskiej 6 nowych leków dla chorych na szpiczaka. Jak wygląda dostępność do tych leków w Polsce? Czy wraz z pojawieniem się nowych leków możemy liczyć na dalsze wydłużanie przeżycia? 

KG: Niestety te najnowsze leki nie są refundowane w Polsce. O ile leczenie chorych noworozpoznanych jest zgodne z międzynarodowymi standardami, to w leczeniu chorych nawrotowych konieczna jest większa dostępność do leków, nie tylko tych najnowszych, ale również do już dostępnych w programach lekowych. Myślę tutaj o lenalidomidzie, który mógłby zostać przesunięty do katalogu leków stosowanych w chemioterapii. Naszym marzeniem byłby dostęp do lenalidomidu dla chorych na szpiczaka ograniczony jedynie wskazaniami z charakterystyki produktu leczniczego, jednak mając świadomość ograniczeń finansowych należałoby przynajmniej zapewnić dostęp dla chorych nawrotowych oraz w leczeniu podtrzymującym. Umożliwiłoby to również przyszłe aplikacje o decyzje refundacyjne dla najnowszych leków zarejestrowanych w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem oraz na bezdyskusyjnym wykorzystywaniu innych leków przeciwszpiczakowych dostępnych w katalogu chemioterapii. Dałoby to dostęp do stosowania skutecznych schematów trójlekowych, z których każdy jest skuteczniejszy niż połączenie lenalidomidu z deksametazonem.

hematoonkologia.pl:  Wygląda na to, że tak niewielka zmiana dotycząca przesunięcia lenalidomidu z programu lekowego do katalogu chemioterapii może znacznie zmienić możliwości leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego w Polsce, co skutkowałoby wydłużeniem przeżycia chorych?

KG: Wydłużenie przeżycia chorych na szpiczaka w Polsce jest faktem. Proces ten będzie postępował, bo na decyzje refundacyjne czekają również najnowsze, zarejestrowane leki przeciwszpiczakowe. W czasie dyskusji eksperckich zwraca się uwagę, że w tej nawrotowej  chorobie przedłużenie przeżycia jest kumulacją wydłużenia przeżycia każdego z etapów leczenia, co jest związane z dostępnością do skutecznych leków przeciwszpiczakowych z różnych grup terapeutycznych. Warto jednak zwrócić uwagę na przyczyny śmiertelności, szczególnie wczesnej, która najczęściej nie jest związana z progresją choroby.

hematoonkologia.pl:  Jakie zatem  mogą być inne najczęstsze przyczyny śmierci chorych?

KG: W ciągu pierwszego roku od rozpoznania przyczyną śmierci w 36% są infekcje, a w 24% choroby współistniejące. Ostatnie badania wskazują również na znaczenie trybu, w jakim stawiane jest rozpoznanie. Jeśli do postawienia diagnozy dochodzi  w trybie ratunkowym, rozumianym jako hospitalizacja ze wskazań nagłych – takich jak na przykład infekcja, złamanie patologiczne, niedokrwistość, hiperkalcemia czy niewydolność nerek, to rokowanie jest zdecydowanie gorsze niż w przypadkach kiedy podejrzenie choroby stawiane jest przez lekarza podstawowej opieki, a diagnoza stawiana jest w trybie rutynowej diagnostyki hematologicznej. Roczne przeżycie chorych diagnozowanych w trybie rutynowym dotyczy 78% chorych, natomiast w przypadku rozpoznania w trybie ratunkowym pierwszy rok przeżyje tylko 51% chorych.  Dlatego konieczna jest edukacja lekarzy pierwszego kontaktu, zarówno rodzinnych jak i medycyny pracy. Niestety, objawy szpiczaka plazmocytowego nie są swoiste dla choroby, co powoduje wydłużenie ścieżki diagnostycznej. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii analizowano opóźnienie diagnostyczne szpiczaka w porównaniu do chorych z guzami litymi. Chorzy na szpiczaka wymagali częstszych wizyt przed postawieniem diagnozy i po trzech miesiącach od rozpoczęcia diagnostyki nadal u 28% nie udawało się postawić rozpoznania. W odniesieniu do chorych z guzami litymi po trzech miesiącach od rozpoczęcia diagnostyki 81% chorych było już pod opieką onkologa. W czasie tej wydłużonej diagnostyki aż u 37% chorych doszło do pogorszenia stanu zdrowia. Nie dysponujemy wynikami podobnego badania w Polsce, ale wydaje się, że sytuacja może wyglądać podobnie. Przyczyną są wspominane wcześniej nieswoiste objawy choroby. Do najczęstszych należą: niedokrwistość, dolegliwości bólowe kośćca, częstsze infekcje, niewydolność nerek i hiperkalcemia. U znacznego odsetka chorych obserwuje się podwyższone wartości OB. Dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania wyżej wymieniowych objawów są również rozbieżne, np.: opisywana częstość występowania niedokrwistości wynosi od 35-80%.

hematoonkologia.pl:   Sytuacja wydaje się skomplikowana. Z jednej strony im wcześniej rozpoznamy chorobę tym lepsze będą wyniki leczenia, a z drugiej szpiczak przybiera różne maski utrudniające postawienie diagnozy. Czy w jakiś sposób uda się jednak poprawić diagnostykę chorych na szpiczaka?

KG: Brak dostępności  do danych rejestrowych w Polsce zainspirował Polskie Konsorcjum Szpiczakowe we współpracy z Polską Grupą Szpiczakową do zainicjowania programu wczesnej diagnostyki szpiczaka. Realizowane jest badanie dwuetapowe. Pierwszy etap dotyczył analizy retrospektywnej chorych ze zdiagnozowanym szpiczakiem plazmocytowym celem oceny częstości występowania określonych objawów oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. W 8 wyznaczonych ośrodkach w Polsce (trzech z Warszawy, dwóch z Lublina oraz z klinik z Krakowa, Poznania i Wrocławia) przeanalizowano historie 605 chorych na szpiczaka. W ankiecie poza wynikami badań laboratoryjnych zwracano uwagę na dane mogące być pomocne przy zbieraniu wywiadu przez lekarza pierwszego kontaktu min.: dolegliwości bólowe, bóle kostne, złamania patologiczne, złamania kompresyjne, zmiany osteolityczne, osteoporozę, niedokrwistość,  osłabienie, niewydolność nerek, utratę ciężaru ciała, infekcje oraz występowanie choroby nowotworowej lub dyskrazji plazmocytowej w rodzinie. Dokonując analizy statystycznej wstępnie wykluczono dolegliwości bólowe z powodu zbyt ogólnej definicji, pokrywającej się z odpowiedziami dla dolegliwości bólowych kośćca. Najczęstszym objawem okazały się dolegliwości bólowe kośćca występujące u 70% chorych. W odniesieniu do badań laboratoryjnych wykazano silną korelację pomiędzy wysokim wynikiem OB, a CRP w normie. Wynik badania OB był podwyższony u 90% chorych, ale wyniki powyżej 100mm/h były rzadkie. Biorąc pod uwagę przytoczone skrótowo wyniki opracowano narzędzie diagnostyczne dla lekarzy pierwszego kontaktu przechodząc tym samym do drugiego etapu badania.

hematoonkologia.pl:  Na czym polega ten kolejny etap i czy znamy już jego wyniki?

KG: Drugi etap badania jest badaniem prospektywnym skierowanym do lekarzy rodzinnych. Przygotowane narzędzie diagnostyczne oceniające morfologię, badanie moczu oraz dane z wywiadu kwalifikuje chorych do wykonania badania OB i CRP, co uzupełnia wynik „kalkulatora wczesnej diagnostyki szpiczaka” oraz kwalifikuje do wykonania badań białkowych: elektroforezy i immunofiksacji. Celem badania jest określenie skuteczności działania kalkulatora jako narzędzia przesiewowego oraz sprawdzenie czy przyspieszy to diagnostykę chorych na szpiczaka. Określenie obecności białka monoklonalnego przy określonym obrazie klinicznym powinno skutkować pilnym skierowaniem do hematologa lub wydaniem karty DILO. Podsumowanie pierwszego etapu badania i wyniki toczącego się badania zostało zaprezentowane podczas XXVII ZjazduPTHiT w trakcie sesji poświęconej szpiczakowi.

hematoonkologia.pl:  Jakich efektów spodziewa się Pan po zakończeniu projektu?

KG: Na razie mogę tylko mówić o założeniach, bo nie mamy jeszcze końcowych wyników badania. Niewątpliwie wykonywanie badań białkowych będzie skutkowało częstszym rozpoznawaniem chorych z MGUS – czyli gammapatią monoklonalną o nieznanym znaczeniu, szpiczakiem tlącym się i skąpoobjawowym oraz zwiększy liczbę chorych z objawowym szpiczakiem plazmocytowym rozpoznawanych w rutynowym trybie. Zarówno rozpoznawanie chorych, u których może dojść do progresji  w objawowego szpiczaka, czyli pierwszej wymienionych kategorii chorych, jak również zmiana trybu rozpoznania przyczynią się do poprawy opieki nad chorym ze szpiczakiem, co wpłynie na wydłużenie przeżycia chorych.

hematoonkologia.pl:   W Polsce kolejnym problemem jest brak lekarzy nie tylko specjalistów, ale również lekarzy rodzinnych. Odchodząc trochę od projektu wczesnej diagnostyki, który wspomaga współpracę z lekarzami rodzinnymi, za stosowanie się do standardów leczenia nadal odpowiadać będą hematolodzy. Jak zachęcić młodych, żeby częściej wybierali tę specjalizację?

KG: Braki lekarzy stają się odczuwalne w większości specjalności, również w odniesieniu do lekarzy hematologów. Obecnie hematologia stała się specjalizacją deficytową i uproszczono ścieżkę kariery zawodowej wprowadzając hematologię jako jednostopniową specjalizację modułową, co powinno uatrakcyjnić i ułatwić szkolenie specjalizacyjne. Myślę, że najlepszą zachętą dla młodych lekarzy jest danie możliwości rozwoju zawodowego nie zapominając o aspektach finansowych tej trudnej specjalizacji. O to pierwsze muszą zatroszczyć się kierownicy oddziałów hematologicznych tworząc otwarte zespoły lekarskie, motywujące do ustawicznego doskonalenia zawodowego, natomiast motywacja finansowa jest bardziej skomplikowaną sprawą i wymaga działań zarówno lokalnych, na poziomie dyrekcji szpitali jak i centralnych – kontraktowania NFZ. Mapa potrzeb zdrowotnych jednoznacznie wykazała konieczność powiększenia bazy łóżkowej dla chorych hematologicznych oraz zwiększenia dostępności do ambulatoryjnej opieki hematologicznej. Niezrozumiałe w odniesieniu do tych analiz są lokalne ograniczenia w dostępności do kontraktowania hematologicznego i wszystkich programów lekowych.

hematoonkologia.pl:  Ostatnio ukazał się raport Fundacji Alivia pt: „Dostęp pacjentów onkologicznych do terapii lekowych w Polsce na tle aktualnej wiedzy medycznej”, który jest szerszym opracowaniem dotyczącym dostępności do leków w odniesieniu do 10 nowotworów litych oraz 10 nowotworów hematologicznych.  Pan Profesor był jedną z osób analizujących raport, proszę o komentarz dotyczący dostępności do leków w Polsce oraz Pańską opinię jak tę dostępność zwiększyć?

KG: W odniesieniu do hematoonkologii dostępność do środków terapeutycznych jest bardzo ważnym elementem skutecznego leczenia. Dotyczy to zarówno chorych, u których stosowanie skutecznych leków doprowadza do wyleczenia, jak również chorych u których można osiągnąć przedłużenie czasu wolnego od progresji. Ten drugi element jest szczególnie ważny w odniesieniu do nieuleczalnych i nawrotowych chorych na rozrostowe choroby hematologiczne, u których korzyść terapeutyczna zależy od dostępności różnych terapeutyków, a wydłużenie przeżycia całkowitego jest sumą poszczególnych okresów wolnych od choroby. Mówiliśmy o tym wcześniej w odniesieniu do szpiczaka. Analizując dostępność do leków należy szczegółowo analizować dane populacje chorych. Nie powinniśmy określić, że cała populacja nie jest leczona optymalnie lub niezgodnie ze standardem gdy braki dotyczą wybranych subpopulacji chorych. Sytuacja odnośnie dostępności do leków oraz leczenia zgodnego z międzynarodowymi standardami jest bardziej skomplikowana. W starzejącym się społeczeństwie, w którym z jednej strony przybywa chorych na nowotwory, a z drugiej sukcesem przedłużającym życie jest stosowanie innowacyjnych terapii, często stosowanych do progresji, koszty takiego leczenia stanowią wyzwanie dla systemów finansowania leczenia nawet najbogatszych krajów. Świadomość ograniczeń finansowych i niechybnego dochodzenia do kresu wydajności finansowych systemów ochrony zdrowia znacznie bogatszych krajów mają również twórcy zaleceń National Comprehensive Cancer Network (NCCN), którzy w najbardziej aktualnych wersjach dodają analizę ilustrującą w sposób graficzny zależność skuteczności leczenia, jego bezpieczeństwa, poziomu dowodów medycznych, spójności danych oraz kosztów. Koszty uwzględniają nie tylko zakup leku, ale również koszty opieki medycznej, monitorowania leczenia i toksyczności oraz leczenia wspomagającego. Niestety wszystkie innowacyjne leki w tej ostatniej kategorii oznaczane są jako bardzo kosztowne dla systemu.  W analizie dostępności określonych leków dobrym narzędziem może być odnoszenie się do krajów o podobnym produkcie krajowym brutto. Niestety, taka analiza wskazuje, że wśród krajów grupy wyszehradzkiej w Polsce przeznaczamy na leki innowacyjne stosunkowo mało środków, a dostępność do niektórych ważnych leków jest ograniczona.

hematoonkologia.pl:  Czy nowoczesne leki są rzeczywiście aż tak drogie, że państwo nie będzie mogło sobie pozwolić na refundację wszystkich zarejestrowanych leków?

KG: Jak wspomniałem stosowanie nowych leków w hematoonkologii jest dużym wyzwaniem dla płatnika i to nie tylko w Polsce. Trudno mi wypowiadać się odnośnie możliwości refundacji, bo nie leży to w zakresie moich kompetencji. Myśląc jednak szerzej i systemowo analizując obecne problemy, niewątpliwie coraz częściej będziemy mieli sytuację rejestracji nowych leków, do których dostępność będzie ograniczona. Już teraz co najmniej kilka leków zarejestrowanych w Unii Europejskiej, a więc także w Polsce, jest niedostępnych dla polskich chorych. Polska ma nowoczesny system oceny technologii medycznych oraz możliwości negocjacji między Ministerstwem Zdrowia a firmą farmaceutyczną wykorzystujące różne narzędzia dzielenia ryzyka. Myślę, że narzędzia te będą coraz częściej wykorzystywane. Dodatkowo istnieje projekt wprowadzenia odrębnej oceny leków w chorobach ultra rzadkich, do których można zaliczyć większość chorych na nowotwory hematologiczne. Kolejnym mechanizmem umożliwiającym wprowadzanie leków innowacyjnych dla określonych chorych może być fundusz leków onkologicznych, czy w końcu prywatne ubezpieczenia. Patrząc na niezaspokojone potrzeby medyczne w hematologii oraz koszty nowych terapeutyków myślę, że nie uda się stworzyć jednego uniwersalnego mechanizmu refundacji wszystkich nowych leków i konieczne będzie stosowanie wyżej wymienionych możliwości łącznie, w zależności od wskazania, a być może też poszukiwanie kolejnych.

Wsparcie kampanii:
Wczesna diagnostyka szpiczaka plazmocytowego w Polsce

Aby kontynuować korzystanie z tej strony, zezwól na korzystanie z ciasteczek. Więcej informacji

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce.

Zamknij