Wczesna diagnostyka szpiczaka plazmocytowego w Polsce. Diagnostyka szpiczaka w praktyce lekarza rodzinnego

prof. Małgorzata Krawczyk-Kuliś

Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii, Instytut im Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach

W ostatnich latach liczba chorych, u których rozpoznano szpiczaka plazmocytowego zwiększa się. Opublikowane dane z Krajowego Rejestru Nowotworów (1) podają, że w 2014 r. na liście częstości nowych rozpoznań nowotworów, szpiczak plazmocytowy znajduje się na 20 pozycji.  Wówczas w Polsce rozpoznano 79229 nowotworów u mężczyzn i 79979 nowotworów u kobiet, w tym 727 zachorowania na szpiczaka plazmocytowego u mężczyzn (co stanowi 0,92% spośród wszystkich nowotworów, współczynnik zachorowań 3,9/100000) i 771 zachorowań u kobiet (odpowiednio 1%, i 3,9/100000). W 2014 r. szpiczak plazmocytowy był przyczyną 606 zgonów u mężczyzn i 676 zgonów u kobiet.

Częstość występowania tego schorzenia w różnych grupach wiekowych jest zróżnicowana,  np. odnotowano tylko pojedyncze przypadki u osób do 30 roku życia a najczęściej rozpoznania stawiano u pacjentów w wieku od 60 do 80 roku życia.  W każdym 5 letnim przedziale wieku od 60 roku życia ponad 200 przypadków rocznie.

Brak jest charakterystycznych objawów i pacjenci z tym schorzeniem często i przez wiele miesięcy nie są zdiagnozowani. Stosowane jest leczenie objawowe występujących dolegliwości, najczęściej z zakresu układu kostno stawowego a podstawowe badania diagnostyczne zlecane są zbyt późno.

Etiopatogeneza szpiczaka plazmocytowego nie została nadal ustalona. Na uwagę zasługuje stwierdzenie czterokrotnie większego  ryzyka wystąpienia, jeżeli w ktoś w bliskiej rodzinie (rodzeństwo, rodzice) miał rozpoznanego szpiczaka.

Objawy, z którymi pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza rodzinnego, które powinny wzbudzić czujność lekarza i skłonić do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki w kierunku szpiczaka plazmocytowego.

występujące w innych, nienowotworowych schorzeniach.  Ich pojawienie się jest skutkiem rozrostu nowotworowych plazmocytów w szpiku, obecności nieprawidłowej – monoklonalnej immunoglobuliny oraz supresji produkcji immunoglobulin prawidłowych. Częstość występowania poszczególnych objawów w szpiczaku plazmocytowym została ustalona, co jest istotne z praktycznego punktu widzenia, gdyż ich pojawienie się lub utrzymywanie się powinno uczulić lekarza w kierunku diagnozowania szpiczaka.

  1. Bóle kostne o różnej lokalizacji i nasileniu (najczęściej dotyczą kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego, uwaga: występują złamania patologiczne kręgów) występują u 70% pacjentów.
  2. Niedokrwistość występuje u 60% (w ocenie mikroskopowej rozmazu krwi zwraca uwagę rulonizacja erytrocytów).
  3. Niewydolność nerek – u 20-25%, w tym ok. 2-3 % pacjentów wymaga leczenia nerkozastępczego, hiperkalcemia u 13%.
  4. U pacjentów z szpiczakiem plazmocytowym nawracające zakażenia bakteryjne i wirusowe występują dziesięć razy częściej niż w populacji.

Badania przesiewowe w dyspozycji lekarza rodzinnego pozwalające na wstępną diagnostykę podejrzenia szpiczaka plazmocytowego podane w kolejności wynikającej z ich przydatności w diagnostyce różnicowej.

  1. Dla szpiczaka plazmocytowego charakterystyczny jest wynik „trzycyfrowego” OB., tj. powyżej 100 po 1 godzinie i niewielki wzrost tej wartości po 2 godzinie badania. Nie zawsze jednak jest tak znacznie podwyższone. Brak „trzycyfrowego” wyniku OB. nie wyklucza podejrzenia szpiczaka.
    Z obserwacji tzw. codziennej praktyki wynika, że badanie to, mimo że wykonywano je już przed ponad 100 laty, jest nadal przydatne w diagnostyce, chociaż wydaje się, że w ostatnim okresie, przy dostępności CRP i możliwości oznaczania innych wskaźników stanu zapalnego (np. stężenie prokalcytoniny) jest rzadziej zlecane przez lekarzy rodzinnych.
  1. Morfologia krwi obwodowej
    Przy podejrzeniu szpiczaka plazmocytowego należy zlecać tzw. morfologię 22 parametrową, z oceną liczby płytek krwi i tzw. rozmazu krwinek białych. W pełnoobjawowym szpiczaku może wystąpić niedokrwistość normocytowa, rzadziej makrocytowa oraz leukopenia i małopłytkowość.
  1. Stężenie kreatyniny i ocena wydolności nerek (np. eGFR). Ze względu na występowanie proteinurii tworzą się wałeczki nerkowe, które zatykają cewki nerkowe, co jest najczęstszą przyczyną upośledzenia czynności nerek. Możliwe są też inne mechanizmy w szpiczaku plazmocytowym prowadzące do niewydolności nerek, która może przebiegać jako zespół nerczycowy, nienerczycowa proteinuria lub dysfunkcja kanalików nerkowych.
  2. Badanie ogólne moczu, w którym można stwierdzić proteinurię o różnym stopniu nasilenia. Najlepiej ocenić jest dobowe wydalanie białka z moczem. Wielkość proteinurii nie koresponduje jednak bezpośrednio ze stopniem uszkodzenia nerek. Charakterystyczne jest stwierdzenie obecności białka Bence-Jonesa, jednak badanie to nie jest wykonywane rutynowo a wymaga dodatkowego zlecenia do laboratorium. Jeszcze bardziej czułym badaniem przy obecności białkomoczu jest immunoelektroforeza białek moczu.
  3. Oznaczenie stężenia białka w surowicy, a w szczególności proteinogram. W zaawansowanym szpiczaku plazmocytowym w wyniku uzyskanym z większości laboratoriów uzyskamy informację o podejrzeniu obecności białka monoklonalnego.
  4. Przy obecności zlokalizowanych bólów kośćca należy wykonać radiogram tej okolicy. Osteoliza, która jest dość charakterystycznym objawem dla szpiczaka, w badaniach rtg zwykle uwidacznia się dość późno, przy ubytku powyżej 30-50% tkanki kostnej beleczkowej. Tak więc brak ognisk osteolizy nie wyklucza obecności zmian szpiczakowych. Z kolei złamania osteoporotyczne nie są objawami szpiczaka plazmocytowego.
    Bardziej czułym badaniem jest badanie rezonansu magnetycznego. W ostatnim okresie dostępnym jest również badanie PETCT. Te badania oraz tomografia komputerowa są refundowane przez NFZ przy zlecaniu ich przez specjalistów. W szpiczaku plazmocytowym nie wykonuje się badań scyntygrafii kości, gdyż w wykrywaniu zmian osteolitycznych ma ona mniejszą czułość niż konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie.

Decyzją lekarza rodzinnego pacjent z podejrzeniem szpiczaka do dalszej diagnostyki szczegółowej może być skierowany do hematologa lub do onkologa.

W dyspozycji specjalisty są następujące badania, wykonywane nawet w trybie ambulatoryjnym, których wyniki pozwalają na rozpoznanie szpiczaka:

  1. Immunofiksacja białek surowicy – pozwala na stwierdzenie obecności białka monoklonalnego i określa jego rodzaj
  2. Ilościowa ocena białka monoklonalnego w surowicy i/lub w moczu
  3. Stężenie immunoglobulin w surowicy: IgG, IgA, IgM
  4. Stężenie w surowicy albumin
  5. Stężenie w surowicy β2 mikroglobuliny
  6. Stężenie wolnych łańcuchów lekkich kappa i lambda w surowicy i określanie współczynnika kappa/lambda (ważne szczególnie w przypadkach tzw. postaci niewydzielającej szpiczaka i w chorobie łańcuchów lekkich), nie zawsze jest jednak dostępne w diagnostyce ambulatoryjnej
  7. Biopsja aspiracyjna szpiku i określenie odsetka plazmocytów w szpiku.

W ośrodkach wyspecjalizowanych w diagnostyce szpiczaka zarówno można przeprowadzić kolejne badania diagnostyczne takie jak:

  1. Określenie monoklonalności plazmocytów, szczególnie przydatne w przypadkach niskiego ich odsetka w szpiku
  2. Biopsja guza szpiczakowego zarówno kostnego jak i w lokalizacji pozakostnej z oceną immunohistochemiczną preparatów
  3. Badania cytogenetyczne plazmocytów (powinny być wykonywane w pracowniach dysponujących odpowiednio zweryfikowanymi metodami izolacji plazmocytów i techniką FISH).

Rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego nie jest równoznaczne z koniecznością wdrożenia natychmiastowego leczenia.

Według międzynarodowej klasyfikacji WHO 2008r (3) wyróżniamy kilka rodzajów gammapatii monoklonalnych: szpiczak plazmocytowy (bezobjawowy, tlący się, niewydzielający, pełnoobjawowy, białaczka plazmocytowa), guz plazmocytowy (z lokalizacją w kości lub pozakostny), zespół POEMS (szpiczak osteosklerotyczny), gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS) oraz inne choroby z odkładania immunoglobulin (pierwotna skrobiawica, choroby łańcuchów ciężkich i lekkich).

Z praktycznego punktu widzenia ważnym jest różnicowanie pomiędzy szpiczakiem pełnoobjawowym a tzw. szpiczakiem tlącym się. Kryteriami rozpoznania „tlącego się szpiczaka” są: stężenie białka monoklonalnego IgG/IgA w surowicy>30g/l lub w moczu >500mg/h i/lub obecność nacieku klonalnymi plazmocytami w szpiku >10%  oraz brak objawów uszkodzenia narządów wymienionych poniżej.

Dla rozpoznania pełnoobjawowego szpiczaka plazmocytowego muszą być spełnione kryteria: obecność klonalnych plazmocytów w szpiku >10% lub naciek plazmocytów w biopsji tkanek oraz stwierdzenie co najmniej jednego z następujących objawów: hiperkalcemia >11mg/dl, niewydolność nerek wyrażona stężeniem kreatyniny powyżej 173µmol/l (2mg/dl), niedokrwistość HGB <10g/dl, obecność zmian osteolitycznych w rtg, TK MRI lub PET-CT.

Nie każdy pacjent, u którego rozpoznano szpiczaka plazmocytowego musi być  od razu leczony. Postać tlącego się szpiczaka wymaga systematycznej obserwacji i monitorowania stwierdzanych odchyleń w celu wczesnego wykrycia ich progresji.

Leczenie szpiczaka plazmocytowego rozpoczyna się przy wystąpieniu jednego z uszkodzeń narządowych określonych akronimem SLiM CRAB.

S (sixty) = 60% klonalnych plazmocytów w szpiku lub więcej lub obecność plazmocytów w biopsji tkanowej

Li (Light Chains) = łańcuchy lekkie: stężenie łańcucha klonalnego w surowicy przekracza 100mg/l a stosunek stężenia klonalnych do nieklonalnych wolnych łańcuchów lekkich w surowicy wynosi co najmniej 100

M (Magnetic Rezonanse) = obecność co najmniej dwóch ognisk nacieku szpiczaka w badaniu rezonansu całego kośćca (Whole Body STIR) o wymiarze ponad 5mm każdy.

C (Calcium) = stężenie wapnia w surowicy przekracza 11mg/dl (2,75 mmol/l) lub  skorygowane stężenie wapnia przekracza o 1mg/dl (0,25mmol/l) górną granicę wartości referencyjnej.

R (Renal insufficiency) = niewydolność nerek definiowana jako stężenie kreatyniny powyżej 173µmol/l (2mg/dl) lub klirens kreatyniny poniżej 40ml/min

A (Anemia) = niedokrwistość poniżej 10g/dl lub o 2 g/dl mniej niż wartość referencyjna

B (Bones) = jedno lub więcej ognisk osteolitycznych w klasycznym radiogramie kości, badaniu TK lub PET CT.

Leczenie szpiczaka plazmocytowego prowadzone jest w ośrodkach hematologicznych i w niektórych ośrodkach onkologicznych. Stosowane są określone programy chemioterapii z użyciem m.in. sterydów, inhibitorów proteasomu, leków immunomodulujących. Celem jest uzyskanie remisji. W leczeniu wspomagającym prowadzona jest profilaktyka zmian kostnych, np. wlewy dożylne bifosfonianów, kwasu zolendronowego. Ważnym jest zaopatrzenie ortopedyczne (gorsety ortopedyczne, wertebroplastyka). W przypadkach z niewydolnością nerek wymagającą leczenia nerkozatępczego, dializoterapia stosowana jest równocześnie z leczeniem przeciwnowotworowym.

Podsumowanie, czyli kiedy w POZ rozpoczynać diagnostykę podejrzewając szpiczaka plazmocytowego.

W codziennej praktyce lekarza rodzinnego, jeżeli zgłasza się pacjent powyżej 50 roku życia z uporczywymi bólami kręgosłupa, osłabieniem, nawracającymi infekcjami należy zlecić badania dodatkowe: OB., morfologię krwi obwodowej, badanie rtg odcinka kręgosłupa, w którym występują dolegliwości oraz stężenie kreatyniny.

W przypadku podwyższonego OB., niedokrwistości, hyperkreatyninemii lub widocznego ogniska osteolizy kolejnym krokiem diagnostycznym powinno być zlecenie badania proteinogramu, którego wynik pozwoli na wysunięcie podejrzenia rozpoznania szpiczaka plazmocytowego.  Nieprawidłowy wynik proteinogramu będzie potwierdzeniem, że skierowanie takiego pacjenta do dalszej diagnostyki specjalistycznej będzie w pełni uzasadnione. Jednocześnie nieprawidłowe wyniki tak podstawowych badań pozwolą na znaczne skrócenie czasu od wystąpienia pierwszych objawów do pełnego rozpoznania szpiczaka plazmocytowego. W wielu przypadkach pacjentom stworzymy szansę na optymalny termin rozpoczęcia leczenia.

Piśmiennictwo

  1. Wojciechowska Urszula, Olasek Paweł, Czuderna Krzysztof, Didkowska Joanna, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2014roku, Wyd. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2016, ISSN 0867-8251
  2. Dmoszyńska ANNA, Walter-Croneck Adam, Pieńkowska-Grela Barbara i WSP. Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2016. Acta Haematol.Pol. 2016, 47, 39-85

Wsparcie kampanii:
Wczesna diagnostyka szpiczaka plazmocytowego w Polsce

Aby kontynuować korzystanie z tej strony, zezwól na korzystanie z ciasteczek. Więcej informacji

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce.

Zamknij