Szpiczak plazmocytowy

dr Marta Morawska

Szpiczak plazmocytowy – to przebiegająca wieloetapowo choroba nowotworowa charakteryzująca się proliferacją i gromadzeniem plazmocytów, wytwarzających monoklonalną immunoglobulinę lub monoklonalne łańcuchy lekkie immunoglobulin (tzw. białko M).

Etiologia szpiczaka plazmocytowego jest nieznana. Prawidłowe komórki plazmatyczne odpowiedzialne są za produkcję immunoglobulin w odpowiedzi na kontakt z antygenem, stanowiąc zasadniczy mechanizm odporności humoralnej. W odpowiedzi na stymulację określonym antygenem plazmocyt produkuje Ig różnych klas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) prowadząc do hipergammaglobulinemii poliklonalnej. W przypadku zachorowania na szpiczaka plazmocytowego powstaje duża liczba nieprawidłowych komórek plazmatycznych, które wypełniają szpik kostny i zakłócają proces wytwarzania prawidłowych komórek krwi. Nieprawidłowe plazmocyty zazwyczaj wytwarzają znaczne ilości jednego typu nieprawidłowych przeciwciał. Są one znane pod nazwą paraprotein lub protein M, a odzwierciedleniem ich występowania jest wysoki, ostro odgraniczony “pik” w elektroforezie białek. Przeciwciała te nie mogą skutecznie zwalczać infekcji i często hamują wytwarzanie przeciwciał prawidłowych.

Epidemiologia i czynniki ryzyka 

Szpiczak plazmocytowy stanowi około 1% wszystkich chorób nowotworowych
i ok 10% nowotworów wywodzących się z komórek hematopoetycznych. Zachorowalność na MM wynosi 1-8:100 000 mieszkańców i jest większa w krajach półkuli zachodniej.

Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania zalicza się

  • Wiek
    Ryzyko zachorowania na szpiczaka plazmocytowego rośnie z wiekiem. Średni wiek w chwili zachorowania wynosi około 70 lat, w ostatnim czasie obserwuje się jednak stały wzrost liczby zachorowań wśród pacjentów poniżej 60. roku życia,  z kolei niezwykle rzadko  choroba występuje poniżej 30 roku życia.
  • Rasa
    Szpiczak  plazmocytowy występuje dwukrotnie częściej u osób rasy czarnej niż kaukaskiej.
  • Płeć
    Szpiczak występuje nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (1,4:1).
  • Wykonywana praca
    Niektóre zawody (związane np. z rolnictwem czy przemysłem petrochemicznym) niosą z sobą większe ryzyko zachorowania na szpiczaka, prawdopodobnie ze względu na oddziaływanie substancji szkodliwych.
  • Promieniowanie
    U osób narażonych na wysoki poziom promieniowania ryzyko zachorowania jest większe.
  • Nieco wyższe jest ryzyko zachorowania u osób, które mają bliskich krewnych chorych na szpiczaka. Obecnie nie są dostępne żadne testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji.
  • Zakażenia, szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, wzw, opryszczki (HHV-8), EBV , wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań naukowych.
  • Szpiczak mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u danej osoby.

Klasyfikacja szpiczaka plazmocytowego

Szpiczak plazmocytowy klasyfikowany jest w zależności od rodzaju immunoglobuliny (Ig) wytwarzanej przez plazmocyty. Najczęstszym typem szpiczaka (ok 60%) jest podtyp IgG, natomiast u ok 30% chorych występują rzadsze podtypy szpiczaka plazmocytowego: IgA, IgD, IgE i IgM. Rodzaj rozpoznanego podtypu szpiczaka plazmocytowego zazwyczaj nie ma wpływu na leczenie, może jednak mieć wpływ na obraz kliniczny choroby. U około 10% pacjentów występuje rodzaj szpiczaka, w którym wytwarzane są tylko łańcuchy lekkie. Jest to tak zwana choroba łańcuchów lekkich lub szpiczak Bence Jones’a. Rzadziej występuje tzw. szpiczak nie wydzielający, w którym komórki szpiczakowe produkują bardzo mało immunoglobulin lub nie produkują ich wcale.

Szpiczak plazmocytowy – przedstawiciel gammapatii monoklonalnych 

Uwzględniając stężenie białka monokolonalnego w surowicy, odsetek plazmocytów w szpiku oraz obecność lub  brak  zależnego od gammapatii uszkodzenia narządów lub tkanek wyróżnia się poszczególne postaci gammapatii. Do najbardziej znanych należy:

  • monoklonalna gammapatia o niezidentyfikowanym znaczeniu (MGUS), która u części chorych poprzedza szpiczaka plazmocytowego,
  • asymptomatyczny/tlący się szpiczak, zwany również bezobjawowym stanowiący formę pośrednią pomiędzy MGUS a szpiczakiem objawowym,
  • szpiczak plazmocytowy objawowy (MM, multiple myeloma) spełniający kryteria objawów SLiM/CRAB,
  • izolowany guz plazmocytowy, gdy nieprawidłowe komórki plazmatyczne występują tylko w kościach w obrębie jednego obszaru w organizmie. U niektórych osób guz plazmocytowy może przekształcić się w szpiczaka plazmocytowego, dlatego należy regularnie wykonywać badania kontrolne.

Objawy szpiczaka plazmocytowego 

Najczęściej występującymi dolegliwościami 
u chorych na szpiczaka plazmocytowego są

  • bóle kostne, złamania kości, objawy kompresji rdzenia kręgowego
    u około 80% chorych występują radiologicznie zmiany kostne  specyficzne dla choroby – osteopenia, osteoliza i złamania patologiczne kości długich lub kompresyjne złamania kręgosłupa. MM zasadniczo rozwija się w kościach płaskich, jednak u około 7% chorych na początku i 20% przy nawrocie obserwuje się występowanie ognisk
w tkankach miękkich (plasmocytoma),
  • niedokrwistość, spowodowana m.in kumulowaniem się 
 komórek szpiczakowych w szpiku kostnym i jego niewydolnością,
  • osłabienie, zmęczenie, senność spowodowane niedokrwistością,
  • niewydolność nerek,
  • hiperkalcemia, utrata apetytu, nudności, zaparcia, depresja i senność spowodowane zbyt dużą ilością wapnia we krwi który uwalnia się z uszkodzonych kości,
  • częstsze infekcje dróg oddechowych, szczególnie pneumokokowe,
  • krwawienia i siniaki z niewyjaśnionych przyczyn, np. krwawienie z nosa lub dziąseł, z powodu obniżonej liczby płytek we krwi,
  • utrata masy ciała.

Rozpoznawane są także postacie asymptomatyczne choroby wykrywane przypadkowo podczas rutynowych badań krwi.

Diagnostyka szpiczaka plazmocytowego

Diagnostyka obejmuje liczne badania laboratoryjne i obrazowe. Dzielimy je na:

badania przesiewowe – wstępne

  • morfologia krwi,
  • odczyn Biernackiego,
  • stężenie kreatyniny, wapnia, albuminy, dehydrogenazy mleczanowej,
  • elektroforeza białek surowicy i zagęszczonego moczu (badanie pokazujące ilość poszczególnych rodzajów białek we krwi i moczu),
  • radiogramy (zdjęcia RTG) poszczególnych kości, których dotyczą dolegliwości

badania potwierdzające rozpoznanie szpiczaka

  • immunofiksacja – ilościowa ocena białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu,
  • stężenie immunoglobulin,
  • stężenie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy sFLC, serum free light chains) oraz wyliczenie ich wskaźnika (zalecane zwłaszcza w przypadkach choroby łańcucha lekkiego i szpiczaka skąpowydzielającego przeciwciała),
  • radiogramy wszystkich kości,
  • tomografia komputerowa albo rezonans magnetyczny kości lub innych okolic w sytuacjach wątpliwych, zaleca się w przypadkach występowania objawów klinicznych sugerujących obecność zmian kostnych przy ich nieobecności w badaniu radiologicznym,
  • biopsja aspiracyjna szpiku i trepanobiopsja szpiku – badanie cytologiczne i histopatologiczne (ocena wielkości nacieku klonalnych plazmocytów oraz immunohistochemiczna ocena ekspresji CD138 na powierzchni plazmocytów),
  • badanie immunofenotypu plazmocytów,
  • badanie cytogenetyczne/fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluorescence in-situ hybridization)

Kryteria rozpoznania szpiczaka plazmocytowego

Rozpoznanie objawowego szpiczaka plazmocytowego wymaga spełnienia następujących kryteriów:

  1. obecność klonalnych plazmocytów w badaniu cytologicznym/histopatologicznym szpiku kostnego 10% i więcej,
  2. obecność białka M w surowicy/moczu (niezależnie od jego stężenia),
  3. stwierdzenie objawów uszkodzenia narządowego określanych anglojęzycznym akronimem CRAB:
    • C (calcium): hiperkalcemia, stężenie wapnia w surowicy powyżej 2,75 mmol/l (> 11 mg/dl) lub > 0,25 mmol/l (> 1 mg/dl) powyżej górnej granicy normy,
    • R (renal): niewydolność nerek, stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 2 mg/dl (> 1,73 mmol/l) lub klirens kreatyniny < 40 ml/min,
    • A (anemia): niedokrwistość, stężenie hemoglobiny (Hb) poniżej 10 g/dl lub jej zmniejszenie o co najmniej 2 g/dl w stosunku do dolnej granicy normy,
    • B (bone): obecność zmian kostnych (zmiany osteolityczne, złamania patologiczne).

Do nowych kryteriów rozpoznania objawowego szpiczaka należą:

  • obecność klonalnych plazmocytów w badaniu szpiku kostnego 60% i więcej,
  • stosunek wolnych łańcuchów lekkich k/l w surowicy równy 100 lub większy,
  • więcej niż jedna zmiana ogniskowa w układzie kostnym o wymiarze co najmniej 5 mm uwidoczniona w badaniu MRI.

Stopnie zaawansowania szpiczaka plazmocytowego

Po rozpoznaniu szpiczaka plazmocytowego  należy ocenić wybrane parametry w celu określenia zaawansowania i rokowania. Celem takiego postępowania jest przede wszystkim identyfikacja chorych z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi ważną informację dla lekarza prowadzącego w odniesieniu do przyszłych decyzji terapeutycznych.

Do klasyfikacji szpiczaka mnogiego powszechnie stosuje się Międzynarodowy System Stopniowania (ISS – International Staging System), który opiera się na pomiarach stężenia beta-2 mikroglobuliny i albuminy w osoczu. Pomiary te wykonywane są w próbkach krwi.

Stopień I: beta-2 mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl, a albumina większa bądź równa 3,5 g/dl. Jest to wczesne stadium szpiczaka.

Stopień II: beta-2 mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl , a albumina mniejsza niż 3,5 g/dl lub gdy beta-mikroglobulina wynosi od 3,5 – 5,5mg/dl. Jest to średni stopień  zaawansowania.

Stopień III: beta-2 mikroglobulina jest równa lub większa niż 5,5 mg/dl. Jest to wysoki stopień zaawansowania.

Klasyfikacja ISS została  obecnie zmodyfikowana i wykorzystuje ocenę ryzyka cytogenetycznego (do grupy wysokiego ryzyka zaliczono chorych z del17p, t(4;14) i t(14;16) oraz stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

System ISS/R-ISS zastąpił poprzednio stosowaną klasyfikację Durie-Salmona, oceniającą zaawansowanie szpiczaka plazmocytowego w oparciu o badanie stężenia hemoglobiny, wapnia, białka monoklonalnego w surowicy i zmiany osteolityczne w kościach. W niektórych ośrodkach oba systemy są nadal wykorzystywane równolegle.

Postępowanie  z chorym na szpiczaka plazmocytowego

Prawidłowe rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego, określenie stopnia zaawansowania klinicznego i zastosowanie odpowiedniego leczenia przy ocenie jego skuteczności i monitorowaniu obecności działań niepożądanych wymaga odpowiedniego przygotowania teoretycznego i doświadczenia klinicznego. Mimo określonych ogólnych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych zależnie od kraju istnieją różnice zarówno w dostępie do nowych metod diagnostycznych, jak i nowych leków. W związku z tym ostateczne zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dostosowane do realiów każdego z krajów opracowują lokalne grupy i towarzystwa naukowe. W Polsce jest to Polska Grupa Szpiczakowa, która każdego roku aktualizuje wytyczne postępowania w szpiczaku plazmocytowym i innych dyskrazjach plazmocytów.

Wsparcie kampanii:
Wczesna diagnostyka szpiczaka plazmocytowego w Polsce

Aby kontynuować korzystanie z tej strony, zezwól na korzystanie z ciasteczek. Więcej informacji

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce.

Zamknij