Jak prowadzić leczenie chorego na szpiczaka plazmocytowego w praktyce lekarza rodzinnego

dr n. med. Edyta Cichocka



Szpiczak plazmocytowy (SzP) – klonalny rozrost komórek plazmocytoidalnych tj. wytwarzających przeciwciało monoklonalne (M) uwalniane do krwi/moczu. Heterogenna grupa chorób, charakteryzuje się występowaniem określonych zaburzeń cytogenetycznych i molekularnych w nowotworowych plazmocytach. Stanowi ok. 1% wszystkich nowotworów.




Najczęstsze objawy: zmiany kostne (złamania patologiczne, zmiany osteolityczne, osteoproza) 80%, niedokrwistość 72%, polineuropatia 20%, neutropenia 20%, niewydolność nerek 19%, hiperkalcemia 13%, zespół nadlepkości 10%, małopłytkowość 5%.




Bifosfonian – lek stosowany w leczeniu i zapobieganiu zmianom kostnym hamujący działanie osteoklastów zmniejszając resorpcję kostną. Zalecenie: chorzy ze szpiczakiem pełnoobjawowym. Ryzyko: wystąpienie martwicy jałowej kości, wstrzymać podawanie 3 m-ce przed planowanym zabiegiem stomatologicznym i 3 m-ce po nim. Dodatkowo suplementacja wapniem i witaminę D3 (wyjątek doustnie podawany kwas klodronowy).




Polineuropatia – rozpoznanie 20%-70% chorych w ciągu całego przebiegu choroby. Talidomid, bortezomib i vinkrystyna: leki w terapii szpiczaka wywołujące i nasilające już istniejącą polineuropatię. Przy redukcji dawki oraz konieczności odstawienia stosuje się gabapentynę, pregabalinę, kwas alfa-liponowy, leki przeciwdepresyjne i przeciwbólowe. Konieczna suplementacja witamin w tym z grupy B i kwasu foliowego, wit. E. Przy skurczach mięśni dodatkowo potas i magnez. Zalecana konsultacja neurologiczna przed rozpoczęciem leczenia, a także przy nasileniu objawów polineuropatii.




Niedokrwistość – objaw uszkodzenia narządowego. Stwierdzana u 97% chorych na szpiczaka plazmocytowego. Leczenie: składniki krwi/białka stymulujące erytropoezę (EPO) po wykluczeniu niedoborów żelaza, kwasu foliowego i wit. B12. Zalecenie: chorzy z niewydolnością nerek indywidualizacja stosowania EPO w celu uzyskania stężenia Hb ok. 10-12 g/dl. FDA zaleca równoczesne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.




Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych w zaawansowanym wieku, otyłych, z niewydolnością nerek, leczonych steroidami, talidomidem, chemioterapią wielolekową, EPO, unieruchomionych. Chorzy niskiego ryzyka (1 czynnik): profilaktycznie kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 75-100mg/d. Chorzy wysokiego ryzyka (≥ 2 czynników ryzyka) pierwsze 4 m-ce terapii heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) 40 mg/dobę enoksaparyny lub antagonistów wit. K (INR 2-3).




Chemioterapia wielolekowa: ryzyko neutropenii i gorączki neutropenicznej (FN). Zalecenia NCCN: grupa niskiego ryzyka (dopuszczalne leczenie ambulatoryjne): pacjenci z FN pojawiającym się w domu, przy braku aktywnych chorób dodatkowych: ciężka neutropenia (<100 komórek/ul) czas < 7 dni, przy dobrym stanie ogólnym (ECOG 0-2), brak cech niewydolności wątroby i/lub nerek a punktacja w skali oceny ryzyka MASCC ≥21. Doustna antybiotykoterapia przy braku nudności lub wymiotów i nie stosowaniu profilaktycznie fluorochinolonów. Zalecenia NCCN (wersja 1.2017) doustna antybiotykoterapia: ciprofloksacyna i amoksycylina z kwasem klawulanowym lub levofloksacyna w monoterapii. Leczenie ambulatoryjne: chorzy niskiego ryzyka, warunek - dokładny wywiad socjalny, 24h opieka osób trzecich, posiadanie telefonu, odpowiednie warunki socjalne, max. czas dojazdu do najbliższego lekarza do 1h. W przypadku gorączki >72h, nowych objawów lub braku możliwości kontynuacji zaleconej antybiotykoterapii należy skierować pacjenta do szpitala.




Ze względu na często występujące bóle kostne chorzy ze szpiczakiem plazmocytowym wymagają leczenia przeciwbólowego. Lekiem pierwszego rzutu u chorych z natężeniem bólu (do 3 pkt w skali VAS) jest paracetamol- 1 g co 6 h. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie powinny być stosowane przewlekle u chorych na SzP, z uwagi na możliwość wystąpienia lub pogłębienia uszkodzenia nerek. W leczeniu bólu przewlekłego łagodnego do umiarkowanego (< 5/10 w skali numerycznej VAS) zastosowanie znajduje tramadol lub kodeina. Ból przewlekły umiarkowanie ciężki i ciężki wymaga zastosowania fentanylu lub buprenorfiny w plastrach przezskórnych, lub leków doustnych o przedłużonym uwalnianiu (np. oxycodon, które są dobrze tolerowane przez chorych w połączeniu z lekami opioidowymi o szybkim działaniu na tzw. bóle przebijające).




Zaparcia: chorzy leczeni Talidomidem, Lenalidomidem, opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Wywiad podczas wizyty lekarskiej: średnia liczba wypróżnień w ciągu tygodnia, wzdęcia brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, niepełne wypróżnienie, konieczność ręcznego wydobywania stolca oraz jego wygląd, w tym obecność krwi i śluzu. Przeciwbólowe leki opioidowe powodują skurcz odźwiernika, opóźniają opróżnianie żołądkowe, zwiększają napięcie mięśni okrężnych jelit. Zalecenie: profilaktycznie laktuloza w momencie rozpoczęcia terapii tymi lekami. Nawracające zaparcia: preparaty skojarzone (oksykodon z naloksonem). Nalokson – hamuje działanie oksykodonu na receptory opioidowe zlokalizowane w ścianie jelita.




Leczenie wspomagające powinno towarzyszyć pacjentom od momentu rozpoznania choroby, przez cały okres leczenia i w czasie terapii paliatywnej. Cel: poprawa jakości życia chorych i zapobieganie powikłaniom po chemioterapii. Dobra współpraca pomiędzy lekarzem hematologiem/onkologiem a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej daje pełną możliwość monitorowania i właściwego leczenia powikłań.

Wsparcie kampanii:
Wczesna diagnostyka szpiczaka plazmocytowego w Polsce

Aby kontynuować korzystanie z tej strony, zezwól na korzystanie z ciasteczek. Więcej informacji

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce.

Zamknij